Los planes de salud recurren a la autorización previa para garantizar que ciertos tratamientos y servicios recomendados sean seguros, de eficacia demostrada y de valor para sus miembros. Sin embargo, según el estudio anual de la Asociación Médica Estadounidense, el 78% de los médicos afirmó que los problemas con la autorización previa pueden provocar la renuncia de los pacientes a la atención de su salud. Esto se debe en parte a procesos anticuados e ineficientes del sector:
- Alrededor de dos tercios de las solicitudes de autorización previa se presentan de forma manual o parcialmente manual, incluso por fax.
- Las presentaciones que no tienen información clínica completa retrasan el proceso.
- Los sistemas electrónicos anticuados generan pérdidas de tiempo y recursos.
- Mientras tanto, los pacientes se quedan sin respuestas, preocupados por los próximos pasos en su atención.
Blue Shield usará las normas Health Level Seven (HL7) Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR) para crear una tecnología que optimizará los más de 20 sistemas diferentes que existen actualmente en una secuencia que se integra en los procesos de trabajo actuales de los médicos. Aprenda más información aquí.
En el futuro, la experiencia será rápida, eficiente y fácil
Por indicación del doctor, la plataforma buscará en el historial médico electrónico del paciente la información clínica relevante y la compilará en un formulario electrónico precargado. Los médicos podrán enviar las solicitudes al instante desde sus sistemas (sin necesidad de usar el fax) y los miembros recibirán respuestas durante sus citas médicas. Un director médico o un clínico autorizado se encargará siempre de cualquier cambio o denegación.
Un pequeño número de casos puede requerir una consulta clínica. Cuando esto ocurra, los médicos recibirán un mensaje casi en tiempo real en el que se detallará lo que se necesita para completar la autorización y las opciones para iniciar una consulta clínica entre profesionales. Actualmente, este proceso puede durar varios días. En el futuro, esto podrá hacerse en cuestión de horas, dependiendo de la disponibilidad del médico solicitante. A lo largo de este proceso, los miembros recibirán información actualizada en su aplicación de Blue Shield, lo que les ofrecerá un nuevo nivel de transparencia.
“La autorización previa nunca debió ser una barrera o una carga. Como plan de salud, es nuestra responsabilidad garantizar una atención segura, de eficacia demostrada y de alto valor para nuestros miembros, y sabemos que puede ser un proceso más fácil para todos”, dijo Paul Markovich, director ejecutivo de Blue Shield of California. “Es por este motivo que decidimos simplificar el proceso para que sea tan sencillo como usar una tarjeta de crédito, además de ofrecer a los miembros un apoyo más coordinado y personalizado. Es hora de que la industria deje de usar faxes”.
“Por años, se nos ha dicho que la tecnología será la respuesta a los problemas sistémicos de la atención de la salud, pero pocas soluciones han tenido un impacto escalable”, dijo Jeff Amann, vicepresidente ejecutivo y director general de Salesforce Industries. “Con Blue Shield of California, estamos rediseñando el proceso de autorización previa con varias innovaciones que posibilitan la toma de decisiones casi en tiempo real a fin de que los profesionales médicos puedan brindar la atención atenta que merecen sus pacientes de forma más rápida, transparente y responsable”.
Incentivo al progreso en el sector de la salud
Blue Shield superará los esfuerzos actuales en este ámbito: los requisitos de la Reglamentación Final de Interoperabilidad y Autorización Previa de los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare; las iniciativas de los planes de salud dirigidos a reducir el número de tratamientos que requieren autorización previa; y el “gold carding”, que elimina la autorización previa para los médicos que cumplen ciertos requisitos durante un período determinado.
“Como médico activo, me siento orgulloso de que estemos abordando este tema con el fin de crear una solución que permita a los profesionales enfocarse en la atención, que es la razón por la que eligieron ser médicos, en vez de aumentar la carga administrativa”, dijo el Dr. Ravi Kavasery, director médico de Blue Shield of California.
Una atención más holística e integral
La plataforma nueva operará junto con Care Connect, el sistema de coordinación de la atención de Blue Shield, creando así una infraestructura clínica que desplaza la atención del momento de la necesidad médica a la atención preventiva y el bienestar continuos. En el futuro, una solicitud de autorización previa alertará automáticamente al equipo de enfermeros, trabajadores sociales y especialistas en salud mental del plan de salud sobre la posibilidad de que un miembro necesite asistencia sanitaria nueva o adicional.
Por ejemplo, si un médico solicita la aprobación de un monitor continuo de glucosa, se indica automáticamente a los equipos de atención que se comuniquen con el miembro para brindarle información sobre los programas de reversión de la diabetes disponibles a través de sus beneficios de Blue Shield. De este modo, la autorización previa permite a los miembros recibir una atención más personalizada y coordinada.
Creación de un sistema de salud digno de nuestros familiares y amigos
Este es uno de los últimos proyectos ambiciosos de Blue Shield orientados a reimaginar la atención de la salud. En 2023, el plan de salud presentó Pharmacy Care Reimagined, su innovador modelo para transformar la atención farmacéutica. A principios de este mes, Blue Shield anunció una colaboración para reducir el costo del medicamento más vendido del mundo, Humira. Blue Shield desarrolló modelos de pago nuevos en colaboración con los médicos y hospitales que integran su red a fin de aportar mayor valor al mercado de la salud y contener la tendencia al aumento vertiginoso de los costos de la atención. A fines de 2024, todos los miembros tendrán acceso a su información de salud a través del Member Health Record (Historial médico personal) de Blue Shield.
Acerca de Blue Shield of California
Blue Shield of California está dedicada a crear un sistema de salud no solo digno de su familia y amigos, sino además sosteniblemente económico. El plan de salud no lucrativo tiene un estado tributario no exento, es un miembro independiente de Blue Shield Association, y cuenta con más de 4.8 millones de clientes, más de 7,100 empleados y más de $25 mil millones en ingresos anuales. Fundada en 1939 en San Francisco y con sede actual en Oakland, Blue Shield of California y sus subsidiarias ofrecen planes de salud para cuidados médicos, dentales, de la vista, Medicaid y Medicare en California. En los últimos tres años, la compañía aportó más de $77 millones a Blue Shield of California Foundation para el beneficio de las comunidades de California.
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FUENTE Blue Shield of California
